La angina de Ludwig es una infección grave y de rápido progreso que se extiende por el piso de boca y que afecta simultáneamente los espacios submaxilar, sublingual y submentoniano. La infección generalmente comienza con un cuadro agudo de celulitis difusa, manifestándose bilateralmente como una tumefacción de consistencia dura. Su principal origen suele relacionarse a infecciones odontogénicas, sobre todo infección periapical de la segunda y tercera molar inferior (70–80 %), cuyas raíces se extienden debajo de la cresta del músculo milohiodeo de donde se expande la infección hacia otros espacios.
También se han descrito como causas fractura mandibular, sialoadenitis submandibular, infecciones faríngeas o amigdalinas, infecciones a cuerpo extraño o infecciones secundarias a un carcinoma de células escamosas; también se ha relacionado a la 
presencia de algunas enfermedades como anemia aplásica, neutropenia, inmunodeficiencias, diabetes o a condiciones como alcoholismo, desnutrición y trasplante de órganos. Los agentes causantes incluyen bacterias aerobias y anaerobias, incluyendo estreptococos y estafilococos, los cuales producen una importante necrosis
muscular.
El examen clínico es de extrema importancia, debido a que en la gran mayoría de casos el diagnóstico es alcanzado basándose en los hallazgos clínicos, para ello debemos
seguir los criterios diagnósticos reportados en la literatura como son: celulitis submandibular con proceso gangrenoso y exudado serosanguinolento, que compromete los espacios submandibular, submentoniano y sublingual bilateralmente, pudiendo presentar trismus mandibular, limitación de la apertura bucal, elevación de la lengua, disfagia y odinofagia. Además las personas afectadas muestran una respuesta inflamatoria sistémica que se manifiesta con fiebre, taquicardia y taquipnea; así como protrusión de la lengua con elevación del piso de boca e induración blanda a la palpación y dolor cervical anterior. Se sospecha compromiso del espacio submandibular y la vía aérea, cuando el paciente toma la posición de olfateo para maximizar la entrada
de aire a los pulmones, tiene disfonía, estridor, taquipnea, utiliza los músculos accesorios y maneja mal las secreciones.
Como medio auxiliar de diagnóstico y para guiar un drenaje quirúrgico, se deben solicitar exámenes imagenológicos para valorar las estructuras comprometidas. Se puede solicitar radiografías anteroposteriores de perfil de tórax para buscar evidencias de mayores alteraciones. Esta radiografía puede mostrar el ensanchamiento del espacio mediastínico y la existencia de aire a este nivel. Cuando la infección alcanza el mediastino el paciente presenta dolor retroesternal, disnea severa y tos no productiva. También puede presentar edema y crepitación en el tórax superior. En dichos casos el estado general estará claramente alterado por fiebre elevada, escalofríos y postración extrema.
La radiografía lateral de cuello es útil para observar un desplazamiento de la pared posterior de la faringe, junto con la presencia de gas libre. Una tomografía computarizada es importante porque puede facilitar hallazgos como celulitis en los tejidos blandos de los espacios submandibular y sublingual, colecciones fluidas y formación de abscesos; y además facilita la identificación del compromiso de los espacios laterofaríngeos, retrofaríngeos y mediastino, y la visualización de deformidades o dislocamiento de las vías aéreas. También se pueden solicitar las ultrasonografías
de los tejidos blandos, por ser una modalidad de examen de imagen ideal para diferenciar infecciones superficiales de infecciones profundas más severas.
Complicaciones: La angina de Ludwig es potencialmente letal, debido a que puede extenderse rápidamente al espacio sublingual y submandibular. Por extensión posterior, puede diseminarse al espacio parafaríngeo y por vía anterior al mediastino. El edema de la glotis puede obstruir las vías aéreas superiores y puede resultar imposible el habla, presentándose disfagia y disnea intensa. A la gravedad derivada del cuadro infeccioso que puede traer consigo una sepsis o un shock séptico, se añade el peligro inminente de asfixia además de otras complicaciones como fascitis necrotizante y mediastinitis. El cuadro de mediastinitis descendente necrotizante es una rara pero letal infección de la fascia cervical con compromiso mediastínico, donde la infección progresa a través de los planos faciales cervicales con celulitis, necrosis y formación de abscesos.
Tratamiento Farmacológico y No Farmacológico: El objetivo principal del tratamiento
de la angina de Ludwig es dar soporte a la vía aérea y erradicar el proceso infeccioso mediante la utilización de fármacos y medidas quirúrgicas. Podemos considerar tres aspectos básicos: soporte de la vía aérea, tratamiento farmacológico y procedimientos
quirúrgicos.
Soporte de la vía aérea: El compromiso de la vía aérea se puede presentar hasta en un tercio de los pacientes, y el manejo se debe realizar en aquellos que demuestren edema submandibular con elevación y protrusión de la lengua, estridor, dificultad en el manejo de secreciones, ansiedad y cianosis. Para mantener la vía aérea se puede aplicar un fármaco como la dexametasona 4mg c/6 horas durante 2 días, o cuando no es suficiente utilizar un método más invasivo como la intubación nasotraqueal con visión de fibra óptica. El edema del piso de boca y el trismus generalmente producen dificultades para la intubación, en esos casos se pueden realizar una traqueotomía o cricotiroidectomía. Tratamiento Farmacológico: Las bacterias anaerobias más aisladas son Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium y Peptostreptococos spp; y las bacterias aerobias
son Estreptococos del grupo A, Estreptococos viridans, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. Para el tratamiento antibiótico de la angina de Ludwig la mayoría de autores recomiendan: Adultos: Penicilina G 4 a 30 millones de UI al día por vía IV divididas cada 4 o 6 horas o por infusión intravenosa continua; asociada a Metronidazol 1 g de carga seguido de 500mg cada 6 horas por vía IV, aunque otros autores recomiendan 1 g cada 12 horas. Penicilina G cristalina asociada a Clindamicina;
Penicilina – Clindamicina – Amikacina; y Ceftazidima asociada a Clindamicina. Ampicilina con Sulbactam por via IV. Niños: Clindamicina (30 a 40 mg/kg/dia) IV o IM. Ceftazidima (150 mg/kg/dosis) IV. Tratamiento quirúrgico: Está indicado en las siguientes circunstancias: 1) Diagnóstico de celulitis en dos o más de los espacios faciales de cabeza y cuello. 2) Signos clínicos significativos de infección. 3) Infecciones en espacios que pueden comprometer la vía aérea o sean susceptibles de complicaciones. La descompresión quirúrgica está indicada en abscesos de gran tamaño o si después de 24 a 48 horas de antibióticos parenterales no se observa mejoría. En abscesos pequeños la aspiración con aguja es una alternativa al drenaje quirúrgico con antibióticos.
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