ANATOMÍA, FISIOLOGÍA E HISTOLOGÍA DE TUBO DIGESTIVO

ANATOMÍA DE BOCA

La boca es la primera parte del tubo digestivo aunque también se emplea para respirar. Está tapizada por una membrana mucosa, la mucosa oral, con epitelio plano estratificado no queratinizado y limitada por las mejillas y los labios. El espacio en forma de herradura situado entre los dientes y los labios, se llama vestíbulo y el espacio situado por detrás de los dientes es la cavidad oral propiamente dicha. El techo de la cavidad oral está formado por el paladar que consiste en dos partes: una ósea llamada paladar duro, formada por parte de los huesos maxilar superior y palatinos y otra, formada por músculos pares recubiertos de mucosa, llamada el paladar blando o velo del paladar, que se inserta por delante en el paladar duro y, por detrás es libre y presenta una proyección cónica en la línea media, la úvula. A cada lado del paladar blando hay dos músculos recubiertos de repliegues verticales de mucosa que constituyen los dos pilares anteriores y los dos pilares posteriores del paladar y forman el istmo de las fauces o puerta de comunicación de la cavidad oral con la parte oral de la faringe u orofaringe. Entre los pilares, en cada lado, se encuentra una colección de tejido linfoide que constituye las amígdalas palatinas (que cuando se infectan son llamadas popularmente anginas) cuya parte visible no es una guía exacta de su tamaño real porque una gran porción de ellas puede estar oculta por detrás de la lengua. Por su parte anterior la cavidad oral se comunica con el exterior por la abertura de la boca.

ANATOMÍA DE LENGUA

La lengua ocupa la parte media del piso de la boca. Su cara superior está dividida en dos partes (una anterior o bucal y otra posterior o faríngea) por un surco en forma de V abierta hacia adelante llamado surco terminal o V lingual. Está constituida principalmente por músculos intrínsecos (sólo se encuentran en la lengua) y extrínsecos (se originan fuera de la lengua). Entre los músculos intrínsecos está el músculo vertical lingual que desciende la lengua; el músculo transverso lingual, el cual la hace cilíndrica, y el músculo lingual superior que se encuentra en el vértice de la misma. También se encuentra el músculo lingual inferior que llega hasta el ápex del frenillo lingual.

Entre los músculos extrínsecos se encuentra el músculo geniogloso, el cual permite sacar la lengua; el músculo hipogloso, que hace que se retraiga, y el músculo estilogloso, el cual participa en el proceso de la deglución.

La parte faríngea de la cara dorsal de la lengua presenta pequeñas prominencias dispuestas de manera oblicua, se deben a la presencia en la capa superficial de la mucosa de folículos cuyo conjunto constituye las papilas de la V lingual y el foramen caecum, que es el remanente del conducto tirogloso. En el tercio posterior se encuentran las amígdalas linguales.

La inervación motora de la lengua procede del nervio hipogloso (XII) y del glosofaríngeo (IX). La sensación del gusto de los dos tercios anteriores es conducida por la cuerda del tímpano, rama del nervio facial (VII), y la del tercio posterior, por los nervios glosofaríngeo y vago (X). La sensibilidad lingual está dada por la rama lingual de la división mandibular del trigémino (V) y los nervios glosofaríngeo y laríngeo interno.

DIENTES

Los dientes son órganos digestivos accesorios implantados en los alvéolos dentarios situados en los bordes alveolares de la mandíbula y del maxilar superior. En la especie humana aparece primero un grupo de dientes, los dientes de leche o primarios que son temporales. Constan de 2 incisivos, 1 canino y 2 molares (5 piezas) en cada cuadrante. Hay, pues, 20 dientes de leche. Comienzan a aparecer hacia el 6º mes de vida y se completan al final del 2º año.

Alrededor de los 5 años los dientes permanentes sustituyen a los primarios y no se completan hasta después de los 20 años. La dentadura definitiva consta de 8 piezas, en cada cuadrante: 2 incisivos, 1 canino, 2 premolares y 3 molares. Es decir, 32 dientes en total.

Los dientes tienen las siguientes funciones:

• La captura o sujeción del alimento
• La división o separación de una parte del alimento, antes de introducirlo en la boca
• La masticación o conversión de las partículas grandes de alimento en otras más pequeñas.

Las 2 primeras funciones las realizan los incisivos y caninos porque tienen bordes cortantes. Los premolares y molares que tienen amplias superficies planas, mastican el alimento. Los músculos masticadores, trabajando juntos, pueden cerrar los incisivos con una fuerza de 25 Kg y los molares con una fuerza de 90 Kg.

GLÁNDULAS SALIVARES

La salivación es la secreción de saliva por las glándulas salivares, que en el ser humano es de alrededor de 1 litro por día. Las glándulas salivares están situadas por fuera de las paredes del tubo digestivo. Las más importantes son: las parótidas, las submaxilares y las sublinguales. Son estructuras pares o sea que hay 6 glándulas salivares mayores, aunque existen otras pequeñas.

Las glándulas parótidas están formadas exclusivamente por células serosas que producen una secreción acuosa desprovista de moco. Contribuyen al 25% de la secreción total de saliva en reposo. Cada parótida está situada entre la rama de la mandíbula por delante y la apófisis mastoides por detrás y tiene un conducto que desemboca en la superficie de la mucosa de la mejilla por encima del 2º molar superior. Está atravesada por la arteria carótida externa y el nervio facial.

Las glándulas sublinguales y las glándulas submaxilares están formadas por células mucosas y serosas y situadas por debajo de la mucosa del suelo de la boca, en donde desembocan por varios conductos. Las glándulas submandibulares contribuyen a un 70% de la secreción de saliva en reposo y las sublinguales al restante 5%.

La secreción serosa contiene la amilasa salival o ptialina, un enzima utilizado para digerir el almidón y la secreción mucosa contiene mucoproteínas que dan a la saliva una consistencia pegajosa (moco) y sirve para lubrificar. La saliva basal contiene, además, iones de sodio, cloro y bicarbonato en concentraciones parecidas a las del plasma. La concentración de potasio es superior a la del plasma, de modo que cualquier estado que provoque eliminación excesiva de saliva al exterior dará lugar a una pérdida grave de estos iones.

ESÓFAGO

El esófago es el tubo que conduce el alimento desde la faringe al estómago. Se origina como una continuación de la faringe (a nivel de la VI vértebra cervical) y desciende a través del cuello y el tórax para atravesar después el diafragma (por el hiato esofágico) y alcanzar el estómago. Hasta llegar a la bifurcación de la tráquea, está situado entre la tráquea por delante y la columna vertebral, por detrás.

Después, el pericardio separa el esófago de la aurícula izquierda. Penetra en el estómago formando un ángulo agudo (a nivel de la X vértebra dorsal) y su longitud total es de unos 25 cm. El epitelio de su mucosa es plano estratificado no queratinizado y en las capas musculares de su pared, se encuentra músculo estriado esquelético en su 1/3 superior que gradualmente es sustituido por músculo liso en su 1/3 medio, en donde se encuentran juntas fibras musculares estriadas y lisas, y en su 1/3 inferior ya es músculo liso que se continúa con las capas de músculo liso del estómago.

En la parte superior del esófago existe el esfínter faringoesofágico, entre la faringe y el esófago, que permanece cerrado entre deglución y deglución y por tanto impide que el aire entre en el esófago durante la inspiración y en su extremo inferior, el esfínter gastroesofágico, entre el esófago y el estómago. La función principal de este esfínter es impedir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago, ya que dicho contenido es muy ácido y rico en enzimas proteolíticos y puede dañar la mucosa esofágica que no es capaz de resistir la agresión y se ulcera (esofagitis por reflujo). El diafragma ayuda en la función de este esfínter y también el hecho de que el esófago forme un ángulo agudo al desembocar en el estómago lo que hace más difícil el reflujo.

 

Irrigación esofágica

El esófago cuenta con tres zonas principales de riego arterial:

1. Cuello: arterias tiroideas superior e inferior irrigan la porción cervical del esófago, originadas de la carótida externa y tronco tirocervical de la subclavia, respectivamente.
2. Arco aórtico: da de 3 a 5 ramas traqueobronquiales que irrigan la porción torácica del esófago.
3. Cardias: su irrigación proviene de la gástrica izquierda (coronaria estomáquica) dando varias ramas, las cuales irrigan la cara anterior y derecha del esófago, mientras que la arteria esplénica provee a la cara posterior esofágica y curvatura mayor del estómago.

Drenaje venoso

Los capilares del esófago fluyen hacia el plexo venoso submucoso y éste drena a un plexo periesofágico. En la región cervical se forman venas esofágicas que drenan en la tiroidea inferior, en la torácica, en las bronquiales, ácigos y hemiácigos y en la porción abdominal en la gástrica izquierda

Drenaje linfático

El esófago cuenta con un drenaje amplio que consiste en vasos linfáticos sumamente interconectados en la mucosa y submucosa esofágicas. De ahí parten hacia la superficie esofágica y se dirigen a los siguientes relevos ganglionares:

1. a) Esófago cervical: drena a los ganglios paratraqueales, yugulares internos y paraclaviculares.
2. b) Torácico: paratraqueales, traqueobronquiales, de la bifurcación traqueal, yuxtaesofágicos e interaórtico-esofágicos.
3. c) Abdominal: gástricos superiores, pericárdicos y diafragmáticos inferiores.

La dirección del flujo linfático del esófago es superior a partir del nivel en el que se encuentra la carina traqueal, y la porción esofágica inferior a ella se dirige de forma caudal. Este flujo cefálico se dirige hacia el conducto torácico y el inferior hacia ganglios celiacos.

Inervación

El sistema encargado de la inervación es el nervioso autónomo, y éste lo conforman el sistema nervioso simpático y el sistema nervioso parasimpático. Las fibras simpáticas son eferentes y se encargan de la vasoconstricción, movimientos del tubo digestivo y contracción de los esfínteres. Las parasimpáticas son aferentes y se asocian con la actividad glandular y peristalsis del tubo digestivo.

Además, en el caso del esófago, la inervación se puede dividir en:

1. Inervación extraesofágica. Dada por cadenas simpáticas cervicales y torácicas, nervios periesofágicos, esplácnicos y cardiobronquiales y el nervio vago la parte simpática. El vago es el principal nervio parasimpático, pero como ya se mencionó, tiene componente mixto.
2. Inervación intraesofágica. Este tipo de inervación es proporcionada por los plexos nerviosos de Auerbach y de Meissner, los cuales se localizan en las capas de músculo longitudinal y circular y en la submucosa, respectivamente.

ANATOMÍA DE ESTÓMAGO

El estómago es una dilatación del tubo digestivo situada entre el esófago y el duodeno, con una capacidad aproximada de 1-1.5 litros. Difiere del resto del tubo digestivo en que su pared tiene una tercera capa de fibras musculares lisas orientadas de modo oblicuo y situadas en la parte interna de la capa circular. La mayor parte del estómago se encuentra situado en el epigastrio aunque ocupa también parte del hipocondrio izquierdo. Se relaciona por delante con el lóbulo izquierdo hepático y el reborde costal izquierdo, por detrás con el riñón izquierdo, por encima con el diafragma y por debajo con el colon transverso y su mesocolon.

Si consideramos que el estómago tiene forma de J, se puede distinguir una porción vertical y otra horizontal. El pliegue que está entre las dos porciones se llama incisura angular. Un plano que pase por la incisura angular y otro que pase por la unión esófago-gástrica delimitan varias partes:

• El fundus o fórnix, es la parte más alta del estómago. Está situado en la parte superior y a la izquierda del orificio de comunicación con el esófago o cardias. El ángulo que se forma entre el fundus y el cardias ayuda a evitar el reflujo gastroesofágico y las hernias de hiato (deslizamiento de parte del estómago al interior de la cavidad torácica).
• El cuerpo, es la zona comprendida entre el fórnix y la incisura angular. Está limitado a ambos lados por las curvaturas mayor y menor
• La porción pilórica o píloro, tiene forma de embudo y es la zona comprendida entre la incisura angular y el esfínter pilórico, que separa al estómago del duodeno. El píloro se divide en una porción proximal o antro pilórico, que es la parte más ancha, y una porción distal o canal pilórico, que es más estrecha.

 

Irrigación arterial

El estómago tiene un riego anastomótico muy abundante. El aporte sanguíneo proviene del tronco celiaco a través de la gástrica izquierda (coronaria estomática). El aporte sanguíneo de la porción más superior, incluyendo el esófago inferior, proviene de la arteria diafragmática inferior izquierda.

La arteria gástrica izquierda o coronaria estomática tiene 4 a 5 mm. Se origina en el tronco celiaco y discurre por el epiplón menor hasta el cardias, para girar y continuar a lo largo de la curvatura menor del estómago y anastomosarse con la arteria gástrica derecha. Esta última nace de la arteria hepática y se dirige a la izquierda por la curvatura menor, para anastomosarse con la arteria gástrica derecha.

La arteria gastroepiploica derecha se origina como una de las ramas terminales de la arteria gastroduodenal, que es rama de la arteria hepática común. Se dirige a lo largo de la curvatura menor y se anastomosa con la arteria gastroepiploica izquierda.

La arteria gastroepiploica izquierda nace de la arteria esplénica y sigue por la curvatura mayor para anastomosarse con la arteria gastroepiploica derecha. Las arterias gástricas cortas se originan en la porción distal de la arteria esplénica o en las ramas esplénicas, y llegan hasta el fondo del estómago.

 

Drenaje venoso

Las venas que se originan de la red submucosa e intramuscular siguen el trayecto inverso a las arterias, existe una vena por arteria. La vena gástrica izquierda sigue en sentido inverso el trayecto de la arteria homóloga, describiendo un arco que participa en el pliegue gastropancreático. Llega a nivel del tronco celiaco, sigue a la arteria hepática común y termina en la vena porta. La vena gástrica derecha termina en la vena porta.

La vena gastroepiploica derecha sigue en sentido inverso a la arteria homónima recibiendo a las venas gástricas, epiploicas y subpilóricas y drena en la vena mesentérica superior. La vena gastroepiploica izquierda y las venas gástricas cortas desembocan en la vena esplénica.

En el fondo hay dos grupos de venas, uno derecho y otro izquierdo. El derecho corresponde a la región esofagofúndica y termina en la vena gástrica izquierda. El izquierdo corresponde a las venas gástricas cortas y la gástrica posterior que desembocan en la vena esplénica. Las anastomosis portocavas son numerosas, se ubican en la región esofagogástrica, donde las venas gástricas tributarias de la vena porta se anastomosan con las venas esofágicas, tributarias de la vena cava inferior o de la vena cava superior.

 

Drenaje linfático

Los vasos linfáticos gástricos acompañan a las arterias a lo largo de las curvaturas mayor y menor del estómago. Drenan la linfa de las caras anterior y posterior y la llevan a las curvaturas, donde se encuentran los ganglios linfáticos gástricos y gastroepiploicos.

Los vasos eferentes de estos ganglios acompañan a las grandes arterias hasta los ganglios linfáticos celiacos. La linfa de los dos tercios superiores del estómago drena por los vasos gástricos derecho e izquierdo hasta los ganglios gástricos; la linfa del fondo y de la parte superior del cuerpo del estómago drena a lo largo de las arterias gástricas cortas y vasos gastroepiploicos izquierdos en los ganglios pancreatoesplénicos.

La linfa de los dos tercios derechos del tercio inferior del estómago drena, a lo largo de los vasos gastroepiploicos derechos, en los ganglios pilóricos. La linfa del tercio izquierdo de la curvatura mayor drena, a lo largo de los vasos gástricos cortos y esplénicos, en los ganglios pancreaticoduodenales.

 

Inervación

La inervación parasimpática del estómago proviene de los troncos vagales anterior y posterior; sus ramas penetran en el estómago por el hiato esofágico. El tronco vagal anterior deriva del nervio vago izquierdo, penetra al abdomen situado en la cara anterior del esófago, y se dirige a la curvatura menor del estómago en donde emite ramas hepáticas y duodenales que abandonan el estómago con el ligamento hepatoduodenal. El resto del tronco vagal anterior continúa por la curvatura menor, dando ramas gástricas anteriores. El tronco vagal posterior procede del nervio vago derecho.

Entra al abdomen por la cara posterior del esófago y pasa a la curvatura menor del estómago. Da ramas para las caras anterior y posterior del estómago, emite una rama celiaca que se dirige al plexo celiaco y luego continúa por la curvatura menor, dando ramas gástricas posteriores. La inervación simpática del estómago procede de los segmentos T6-T9 de la médula espinal, pasa al plexo celiaco por el nervio esplénico mayor y se distribuye por los plexos que rodean a las arterias gástricas y gastroepiploicas.

Las fibras vagales hacen sinapsis en la pared del estómago con células ganglionares de los plexos mientérico de Auerbach y submucoso de Meissner.

Los nervios que provienen del plexo celiaco son simpáticos y parasimpáticos, dispuestos en forma de plexos arteriales alrededor de las arterias. El píloro está inervado por ramas supra y subpilóricas, provenientes del plexo nervioso de la arteria hepática y de sus ramas (arteria gástrica derecha y gastroepiploica derecha). En la pared gástrica los nervios atraviesan los diferentes planos en compañía de los vasos.

Otras ramas derivan del plexo frénico izquierdo, y llegan al extremo cardial del estómago. También, de forma inconstante, hay ramas que provienen del plexo esplácnico torácico y lumbar

ANATOMIA DE INTESTINO DELGADO

El intestino delgado es un tubo estrecho que se extiende desde el estómago hasta el colon. Consta de 3 partes, duodeno, yeyuno e íleon. El duodeno tiene unos 25 cm de longitud y se extiende desde el píloro hasta el ángulo duodeno-yeyunal, rodeando la cabeza del páncreas. Con fines descriptivos se divide en 3 porciones: primera, segunda y tercera. Igual que sucede con el páncreas, el duodeno está cubierto por peritoneo solamente por su cara anterior, por ello se le considera órgano retroperitoneal. Se relaciona con el estómago, el hígado y el páncreas con los que forma una unidad funcional y recibe el quimo del estómago, las secreciones del páncreas y la bilis del hígado. El colédoco y el conducto pancreático principal desembocan juntos en la segunda porción del duodeno, en la ampolla de Vater o papila duodenal, en donde existe un esfínter, el esfínter de Oddi que está relacionado, sobre todo, con el control del flujo del jugo pancreático al duodeno ya que el flujo de bilis hacia el duodeno está controlado por el esfínter del colédoco situado en el extremo distal de este conducto biliar.

El yeyuno y el íleon tienen en conjunto más de 4.5 m de longitud y debido a que sus características morfológicas y funcionales son parecidas se les puede considerar una unidad: el yeyun-íleon, que forma las llamadas asas del intestino delgado, situadas por debajo del colon transverso y recubiertas por el mesenterio, constituido por pliegues de peritoneo, que las sujeta a la pared abdominal posterior. La desembocadura del íleon en el colon, se produce en el ciego, en el orificio íleocecal a través del cual pasa el contenido del intestino delgado al intestino grueso, y que está rodeado por la válvula íleo-cecal cuya función principal es evitar el reflujo de materias fecales desde el colon al intestino delgado. En los últimos centímetros de íleon, que preceden a la válvula, la pared intestinal posee una pared muscular engrosada, el esfínter íleocecal que, en condiciones normales, se encuentra medianamente contraído y no permite que el contenido del íleon se vacíe en el ciego de un modo brusco y continuado.

Irrigación arterial del duodeno

El duodeno tiene una irrigación sanguínea importante; está irrigado por la arteria celiaca y mesentérica superior. La irrigación principal para el duodeno proviene de las arterias pancreaticoduodenales superior e inferior, ramas de las arterias gastroduodenal y mesentérica superior, respectivamente. La mitad proximal del duodeno está irrigada por la arteria pancreaticoduodenal superior y la distal por la arteria pancreaticoduodenal inferior. Estos vasos se anastomosan formando las arcadas arteriales anterior y posterior.

 

Drenaje venoso del duodeno

Las venas drenan al sistema venoso portal. La mayoría de las venas duodenales desembocan en la vena mesentérica superior, aunque algunas desembocan directamente en la vena porta. Existen muchas venas pequeñas en la cara anterior y posterior del duodeno, que a veces drenan a las venas pancreaticoduodenales superiores.

 

Drenaje linfático del duodeno

Los vasos linfáticos de la cara anterior y posterior del duodeno se anastomosan libremente entre sí dentro de la pared duodenal. Los vasos anteriores acompañan a las arterias y drenan cranealmente a los ganglios linfáticos pancreaticoduodenales situados a lo largo de la arteria esplénica y a los ganglios linfáticos pilóricos que se encuentran a lo largo de la arterial gastroduodenal. Los vasos linfáticos posteriores pasan por detrás de la cabeza del páncreas y drenan caudalmente en los ganglios linfáticos mesentéricos superiores, situados alrededor del origen de la arteria mesentérica superior.

 

Inervación del duodeno

El duodeno está inervado por el nervio vago y los nervios simpáticos, a través de plexos que se localizan en las arterias pancreaticoduodenales.

Irrigación arterial del yeyuno e íleon

Las arterias del yeyuno e íleon proceden de la arteria mesentérica superior, la cual sigue un trayecto oblicuo desde la raíz del mesenterio hasta la fosa iliaca derecha, que emite muchas ramas para el intestino. Estas ramas se unen para formar asas o arcos denominados arcadas arteriales, de los que emergen vasos rectos. Los vasos rectos se dirigen desde las arcadas hasta el borde mesentérico del intestino para llegar al lado contrario. El grado de irrigación del yeyuno es mayor que el del íleon, pero las arcadas arteriales son más cortas y complejas en el íleon.

 

Drenaje venoso del yeyuno e íleon

La vena mesentérica superior drena el yeyuno e íleon y se une a la vena esplénica para dar lugar a la vena porta.

 Drenaje linfático del yeyuno e íleon

Los linfáticos de las vellosidades intestinales, denominados vasos quilíferos, drenan el líquido a un plexo de vasos linfáticos situado en las paredes del yeyuno e íleon. Los vasos linfáticos se dirigen después entre las dos túnicas del mesenterio hacia los ganglios linfáticos mesentéricos superiores. Los vasos linfáticos del íleon terminal acompañan a la rama ileal de la arteria ileocólica y desembocan en los ganglios linfáticos ileocólicos.

 Inervación del yeyuno e íleon

El intestino delgado tiene inervación simpática y parasimpática. Las fibras parasimpáticas provienen del vago y atraviesan los ganglios celiacos. Las simpáticas provienen de los tres grupos de nervios esplácnicos cuyas células ganglionares se encuentran en un plexo alrededor de la base de la arteria mesentérica superior. El dolor intestinal es mediado a través de fi bras aferentes viscerales generales del sistema simpático.

INTESTINO GRUESO

El intestino grueso se extiende desde la válvula íleo-cecal hasta el ano y tiene unos

1.5 m de longitud.

Consta de: ciego, apéndice, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoide, recto y conducto anal.

• El ciego es un fondo de saco de unos 8 cm de longitud y 8 cm de ancho que comunica con el íleon a través de la válvula íleocecal.
• El apéndice vermiforme es una protrusión similar a un dedo de guante de unos 8 cm de longitud. Comunica con el ciego a nivel de la parte pósteromedial de éste, a unos 3 cm por debajo de la válvula íleo-cecal y es muy móvil. Su inflamación (apendicitis) suele seguir a la obstrucción de su luz por heces.
• El colon ascendente tiene unos 15 cm de longitud y se extiende desde la válvula íleo-cecal hasta el ángulo cólico derecho o ángulo hepático (a nivel de la cara inferior del lóbulo derecho del hígado), en donde gira para continuarse con el colon transverso.
• El colon transverso tiene unos 50 cm de longitud y se extiende transversalmente hasta el ángulo cólico izquierdo o ángulo esplénico en donde el colon gira para continuarse con el colon descendente.
• El colon descendente es la porción más estrecha del colon. Tiene unos 30 cm de longitud y se extiende desde el ángulo esplénico hasta el borde de la pelvis.
• El colon sigmoide tiene unos 40 cm de longitud y se extiende desde el borde de la pelvis hasta la cara anterior de la 3ª vértebra sacra.
• El recto tiene unos 12 cm de longitud y se extiende desde el colon sigmoide hasta el conducto anal. Se encuentra en la parte posterior de la pelvis. Por su parte distal se ensancha y forma la ampolla rectal.
• El conducto anal es la porción terminal del tubo digestivo, se encuentra fuera de la cavidad abdominal y en la unión recto-ano hay una transición brusca del epitelio de la mucosa intestinal que pasa a ser plano estratificado no queratinizado, ya que es una zona más expuesta a las abrasiones. Este conducto tiene unos 4 cm de longitud, se abre al exterior por un orificio llamado ano y en él se distinguen 2 esfínteres, el esfínter anal interno y el esfínter anal externo. El esfínter anal interno es un engrosamiento de la musculatura lisa circular del recto y rodea los 2/3 inferiores del conducto anal. Es involuntario. El esfínter anal externo rodea el conducto anal y se superpone, en parte, al esfínter interno. Está integrado en la musculatura estriada esquelética del suelo de la pelvis. Es un esfínter voluntario desde los 18 meses de edad aproximadamente. En la lámina propia y submucosa del conducto anal se encuentra una red venosa (el plexo hemorroidal) formada por la anastomosis o conexión de venas rectales superiores (que van a drenar a la vena porta) y venas rectales medias e inferiores (que van a drenar a la vena cava inferior). Este plexo venoso es clínicamente importante ya que su agrandamiento da como resultado las hemorroides.

FISIOLOGÍA

REFLEJO DE MASTICACIÓN. FUNCIONES

La masticación es la primera fase de la digestión y se realiza en la boca, utilizando dos tipos de dientes, los premolares y los molares. Consiste en la conversión de las partículas grandes de alimento en otras más pequeñas, de fácil deglución. Una gran parte del proceso de masticación está causado por el reflejo de masticación, que consiste en lo siguiente:

• La presencia del bolo alimenticio en la boca origina una inhibición refleja de los músculos masticadores, con lo que la mandíbula cae.
• La brusca caída de ésta tracciona los músculos masticadores, lo que origina una contracción de rebote de estos músculos, que eleva la mandíbula automáticamente, con lo que los dientes se cierran.
• Al mismo tiempo el bolo alimenticio queda comprimido contra la mucosa de la boca lo que inhibe de nuevo los músculos masticadores y así sucesivamente.

Las funciones de la masticación son:

• Impedir que los alimentos lesionen la mucosa del tubo digestivo.
• Facilitar el vaciamiento del alimento del estómago.
• Favorecer la digestión porque los enzimas digestivos solo actúan en la superficie de las partículas de alimento. La velocidad de la digestión depende de la superficie total sometida a la acción enzimática.
• Permitir la digestión de frutas y vegetales crudos cuyas porciones nutritivas están rodeadas por una capa de celulosa no digerible que es necesario destruir para aprovechar su contenido.

SALIVACIÓN. REGULACIÓN. FUNCIONES

En la boca, el alimento se fragmenta en trozos más pequeños por la masticación y se mezcla con saliva. La presencia de alimento en la boca y los estímulos sensoriales de gusto y olfato tienen una función importante en la estimulación de la secreción de la saliva. En reposo se secretan 0.5 ml de saliva por minuto que se pueden incrementar hasta 7 ml por minuto debido a determinados alimentos, olores o al propio proceso de masticación. La secreción de saliva está regulada por reflejos mediados por el sistema nervioso simpático y el sistema nervioso parasimpático. La estimulación parasimpática origina la secreción de una saliva rica en amilasa y mucina, con aumento de la secreción de bicarbonato. La respuesta de la secreción de saliva al estímulo simpático es variable aunque el resultado neto es una disminución de la secreción de saliva. La boca seca es una característica importante de la respuesta simpática al miedo o al estrés. Las glándulas es producen cada día de promedio, unos 1500 ml de saliva cuyas funciones son:

1. En la digestión: algunos componentes del alimento se disuelven en la saliva y de este modo estimulan los receptores gustativos. La amilasa salivar es un enzima que se almacena en gránulos en las células serosas y al liberarse a la boca con la secreción serosa, inicia el desdoblamiento de hidratos de carbono complejos, como el almidón vegetal y el glucógeno. Actúa de forma óptima a un pH de 6,9. Como el alimento permanece en la boca muy poco tiempo, la hidrólisis de los polisacáridos apenas se inicia, pero la acción del enzima continúa durante un tiempo en el interior del bolo alimenticio una vez llegado al estómago, hasta que la acidez gástrica interrumpe su actividad. Un 50% del almidón ingerido es hidrolizado por la amilasa.
2. En la deglución: el alimento debe ser humedecido para que pueda ser tragado. La deglución es imposible en ausencia de saliva.
3. Es lubrificante y protectora: la mucina evita que se deseque y agriete la mucosa oral y facilita la deglución. Además, diversos componentes de la saliva le dan un gran poder amortiguador de los ácidos y las bases que, de otro modo, lesionarían los tejidos.
4. Limpieza de la boca: la saliva limpia la boca. Contiene varios factores que destruyen bacterias, entre ellos, la lisozima que actúa sobre la pared celular de ciertas bacterias causando su muerte y cantidades importantes de anticuerpos como la inmunoglobulina A. En ausencia de saliva, la producción de caries y las infecciones de la mucosa oral son frecuentes.

DEGLUCIÓN

Una vez que el alimento ha sido masticado y mezclado con la saliva se forma un bolo alimenticio que puede ser tragado. El acto de tragar es la deglución. En la deglución, el bolo pasa por tres espacios: la boca, la faringe y el esófago. Por ello, se distinguen tres etapas en la deglución:

• Etapa oral o voluntaria
• Etapa faríngea
• Etapa esofágica

• Etapa oral o voluntaria: es la que inicia la deglución. Los labios y la mandíbula se cierran. Se eleva la punta de la lengua que separa una porción del bolo y la desplaza hacia atrás, al centro de la base de la lengua y del paladar duro. De este modo la porción del bolo es impulsada voluntariamente hacia atrás, hacia el istmo de las fauces, por aplicación de la lengua contra el paladar. Así se lleva el bolo a la orofaringe. A partir de aquí, la deglución es automática y no puede detenerse.
• Etapa faríngea: es involuntaria y constituye el paso del bolo alimenticio por la orofaringe y la laringofaringe, que son lugares de paso comunes para los alimentos, los líquidos y el aire, hasta el esófago. Cuando el bolo alimenticio llega a la orofaringe, se produce una serie de hechos:
• El paladar blando se eleva y cierra la nasofaringe, con lo que se evita que el alimento entre en la nariz.
• La laringe se eleva, la epiglotis se dobla hacia abajo y atrás, y las cuerdas vocales se juntan y cierran la glotis con lo que se evita que el alimento entre en la tráquea. Si alguna partícula de alimento o líquido alcanza el tracto respiratorio antes del cierre de la glotis, se produce tos al estimularse los receptores de la zona.
• La respiración se inhibe.
• Se inicia una onda de contracción peristáltica en el momento en que el bolo alimenticio llega a la faringe y el esfínter faringoesofágico se abre.
• Etapa esofágica: también es involuntaria y corresponde al descenso del bolo alimenticio desde el esófago al estómago. El esófago presenta 2 tipos de movimientos peristálticos:
• El peristaltismo primario, que es continuación del iniciado en la faringe. Cada onda peristáltica tarda de 8-10 segundos en viajar desde la faringe al estómago y suele ser suficiente para impulsar el bolo al interior del estómago
• El peristaltismo secundario, que se produce cuando la onda peristáltica primaria no consigue transportar todo el bolo que ha penetrado en el esófago. Entonces éste se distiende y la distensión origina las ondas peristálticas secundarias que se siguen produciendo hasta que el esófago ha vaciado la totalidad de su contenido en el estómago.

El esfínter gastroesofágico actúa como una válvula ya que permanece cerrado cuando no se está deglutiendo ningún alimento para evitar la regurgitación de jugo gástrico pero, justo antes de que la onda peristática alcance el final del esófago, se relaja para permitir la entrada del bolo al interior del estómago. Además la submucosa del esófago contiene glándulas que secretan moco en respuesta a la presión provocada por el bolo y ayuda a lubrificar el esófago y facilitar el transporte del alimento.

La velocidad de paso del bolo alimenticio por el esófago depende, sobre todo, de la consistencia del bolo y de la postura del cuerpo. En posición erecta en que la gravedad ayuda, el agua alcanza el estómago en 1 segundo, un contenido en forma de papilla en 5 segundos y las partículas sólidas en 9-10 segundos o más.

ESTÓMAGO. FUNCIONES

Las funciones del estómago son:

• Almacenamiento temporal del alimento hasta que sea posible enviarlo a zonas inferiores del tubo digestivo.
• Fragmentación mecánica del alimento en partículas pequeñas.
• Mezcla del bolo alimenticio con la secreción gástrica hasta obtener una masa semilíquida que se llama quimo.
• Digestión química de las proteínas en polipéptidos por acción de las pepsinas
• Vaciamiento progresivo del quimo con una velocidad que resulte compatible con la digestión y la absorción por el intestino delgado
• Secreción del factor intrínseco que es esencial para la absorción de la vitamina B12 en el íleon

ESTÓMAGO. VACIAMIENTO

Cuando entra el bolo alimenticio en el estómago, se va disponiendo en el cuerpo del estómago en forma concéntrica, desplazando hacia la periferia el alimento que ya estaba en la cavidad. Por esta razón continúa durante un tiempo la actividad de la amilasa salivar antes de que el jugo gástrico entre en contacto con el bolo alimenticio y detenga su acción. Las secreciones gástricas actúan en la parte del alimento almacenado que se encuentra situado en contacto con la mucosa del estómago.

Cuando el estómago contiene alimento, se producen ondas constrictoras débiles llamadas ondas de mezclado que se mueven a lo largo de su pared aproximadamente 1 vez cada 20 segundos Estas ondas dan lugar a que las secreciones gástricas se mezclen bien con el alimento almacenado y además tienen un efecto propulsor que va moviendo el contenido gástrico hacia el antro pilórico. A medida que las ondas constrictoras del cuerpo del estómago progresan hasta el antro se hacen más intensas y algunas son muy potentes y se extienden por el antro permitiendo la salida del quimo por el esfínter pilórico. Como la abertura del esfínter es muy pequeña, solo son vaciados hacia el duodeno unos pocos ml de quimo con cada onda y a continuación el esfínter se cierra de inmediato. El contenido del antro que no puede atravesar el esfínter pilórico es empujado de nuevo hacia el cuerpo del estómago, lo que constituye un mecanismo de mezcla muy importante. Al irse vaciando cada vez más el estómago, las contracciones peristálticas llegan más arriba en el cuerpo y van mezclando y fragmentando las porciones más recientes del alimento almacenado.

El líquido salino isotónico y el agua son las sustancias vaciadas más rápidamente por el estómago, sin retardo y más rápido cuanto más volumen de líquido. Los líquidos ácidos dejan el estómago más lentamente. En cuanto a los sólidos, el vaciamiento gástrico varía con el tamaño de las partículas (los componentes sólidos pasan al píloro solo si se han triturado a un tamaño de 2-3 mm, abandonando el estómago en un 90% con un tamaño de 0.25 mm) y el tipo de alimento. Los primeros en abandonar el estómago son los carbohidratos, después las proteínas y, por último, las grasas que pueden tardar hasta 4 horas.

ESTÓMAGO. VACIAMIENTO. REGULACIÓN

El vaciamiento gástrico depende de la fuerza de las ondas peristálticas del antro pilórico y del grado de contracción del esfínter pilórico que son controlados, a su vez, por señales reguladoras procedentes del estómago y del intestino delgado. Las funciones fundamentales de la unión gastroduodenal son: permitir el vaciamiento cuidadosamente regulado del contenido gástrico a un ritmo compatible con la capacidad del duodeno para procesar el quimo y evitar el reflujo del contenido duodenal hacia el estómago.

Señales reguladoras que provienen del estómago. Son de 2 tipos:

• Señales nerviosas: que son positivas, es decir, que aumentan la velocidad de vaciamiento gástrico. El aumento del volumen intragástrico produce un vaciamiento más rápido porque la distensión de la pared del estómago estimula receptores (mecanorreceptores) los cuales, mediante reflejos vagales (sistema nervioso parasimpático), aumentan las contracciones peristálticas del estómago y la fuerza de contracción del antro y relajan el esfínter pilórico.
• Señales hormonales: que son negativas, es decir, que retardan el vaciamiento gástrico. La presencia de ciertos alimentos como la carne (péptidos y aminoácidos en general), el alcohol, el café, el té o el chocolate provocan que las células G de la mucosa del antro pilórico liberen una hormona llamada gastrina a la sangre. Esta hormona actúa sobre el píloro, estimulando la contracción del antro pero también aumenta el grado de contracción del esfínter pilórico con lo que su efecto neto es disminuir la velocidad del vaciamiento del quimo del estómago al duodeno. Señales reguladoras que provienen del intestino delgado. Son negativas ya que disminuyen la velocidad de vaciamiento gástrico y evitan que la capacidad de absorción de la mucosa intestinal sea sobrepasada por un exceso de quimo, al mismo tiempo que previenen la irritación química, mecánica y osmótica del intestino delgado. Son de 2 tipos:
• Señales nerviosas: en el duodeno existen diversos tipos de receptores (mecano, osmo y quimiorreceptores) que dan lugar al llamado reflejo enterogástrico que disminuye la velocidad del vaciamiento gástrico al regular la fuerza de contracción del antro, hasta que el quimo pueda ser neutralizado y digerido por las secreciones del intestino delgado. Estos receptores son estimulados por:
• el aumento de la distensión del duodeno por la llegada de quimo.
• la presencia de irritantes y ácidos en el quimo.
• los líquidos hipertónicos o hipotónicos, para evitar un flujo excesivamente rápido de líquidos no isotónicos hacia el intestino delgado lo que provocaría trastornos hidroelectrolíticos.
• la presencia de proteínas y grasas en el quimo.

Señales hormonales: se deben a unas hormonas secretadas por células de la mucosa del intestino delgado en respuesta a ciertos componentes del quimo. Las más importantes son la secretina por la mucosa del duodeno y la colecistoquinina y el péptido inhibidor gástrico por la mucosa del duodeno y del yeyuno proximal. Estas hormonas, una vez secretadas, pasan a la sangre y actúan sobre el estómago para inhibir la fuerza de contracción del antro y aumentar el tono del esfínter pilórico, con lo que enlentecen el vaciamiento gástrico. Los componentes del quimo que estimulan la secreción de estas hormonas son: los ácidos (la secretina se libera a la sangre cuando el pH del duodeno desciende por debajo de 4.5) y los productos de desintegración de las grasas (la colecistoquinina y el péptido inhibidor gástrico).

ESTÓMAGO. SECRECIÓN

El estómago secreta diariamente de 2-3 litros de jugo gástrico. La mucosa gástrica presenta varios tipos de células y glándulas secretoras:

• Células epiteliales superficiales unidas fuertemente entre sí, que revisten toda la superficie del estómago en un epitelio columnar simple y secretan moco y bicarbonato, formando una barrera protectora de moco viscoso y alcalino que recubre toda la mucosa con un espesor de medio milímetro. Hace resbaladiza la mucosa y la protege de lesiones mecánicas y químicas, además de contribuir a la lubrificación para el transporte de alimentos. Además, por su pH alcalino, debido a su contenido en bicarbonato, el moco inactiva la pepsina antes de que ésta pueda tomar contacto con la mucosa lo que reduce al mínimo la posibilidad de que la pepsina pueda atacar la estructura proteica del estómago.
• Glándulas gástricas: Se localizan en la mucosa del fundus y del cuerpo del estómago, con excepción de la curvatura menor. Están compuestas, a su vez, de 4 tipos diferentes de células:
• Células mucosas, situadas en el cuello de la glándula y que secretan moco con unas características diferentes al moco del epitelio columnar de superficie.
• Células principales o pépticas que secretan pepsinógenos. Los pepsinógenos son una mezcla de proteasas que carecen de actividad digestiva pero que en cuanto entran en contacto con el ácido clorhídrico (ClH), se activan de inmediato y dan lugar a la pepsina. La pepsina, a su vez, activa moléculas adicionales de pepsinógeno, con lo que se obtiene más pepsina. La pepsina es un enzima proteolítico que actúa en medio muy ácido y, por cuya acción, las proteinas se convierten en polipéptidos.
• Células parietales u oxínticas que secretan ácido clorhídrico (ClH) y factor intrínseco. Las células parietales secretan una solución de electrolitos muy rica en ClH con un pH de 0.8, es decir, muy ácida que, además de activar los pepsinógenos, ayudan a prevenir la colonización bacteriana del intestino delgado. Además secretan el factor intrínseco que es una glicoproteína esencial para que se pueda absorber la vitamina B12. La vitamina B12 se une al factor intrínseco en el estómago formando un complejo resistente a la digestión que llega hasta el íleon en donde facilita la absorción de la vitamina.
• Células enterocromafines que secretan histamina.
• Glándulas pilóricas: Se localizan en la mucosa del antro pilórico y contienen células principales o pépticas y también células endocrinas que incluyen las células G que secretan gastrina y las células D que secretan somatostatina. En el periodo entre las digestiones, el estómago secreta unos pocos ml de jugo gástrico por hora, compuesto por moco casi exclusivamente. Pero estímulos emocionales pueden producir un aumento de la secreción interdigestiva rica en ClH y pepsina. Además el estómago secreta una hormona llamada grelina. La grelina constituye una señal de hambre ya que, al aumentar su secreción entre las comidas, cuando el estómago está vacío, estimula al hipotálamo dando lugar a sensación de hambre. Al llenarse el estómago durante una comida, la secreción de grelina disminuye y, de esta manera, se reduce el hambre. Se ha visto que hay concentraciones elevadas de grelina en la sangre de personas que siguen dietas de adelgazamiento. Ya que la grelina da lugar a sensación de hambre, podría ayudar a explicar el por qué es tan difícil para estas personas mantener la dieta.

ESTÓMAGO. SECRECIÓN. REGULACIÓN

La ingesta de alimentos es el estímulo adecuado para la estimulación de la secreción del jugo gástrico que comienza ya antes de la comida y sigue después de terminarla. En la secreción gástrica se distinguen 3 fases, la fase cefálica, gástrica e intestinal que se solapan en el tiempo.

• La fase cefálica se desencadena por la expectativa de comida, imaginación, vista, olor y gusto. Los impulsos son conducidos por los nervios vagos (parasimpáticos) al estómago, ya que se ha comprobado que la vagotomía interrumpe la fase cefálica. La actividad parasimpática influye, directamente, sobre las glándulas gástricas aumentando su secreción, e indirectamente, por estímulo de la secreción de la hormona gastrina por las células G de la mucosa antral. La gastrina, a su vez, llega a las glándulas gástricas por la sangre y las estimula. Asimismo, tanto la actividad vagal como la gastrina estimulan la liberación de histamina que actúa, a su vez, sobre las células parietales a través de los receptores H2 para aumentar la secreción de ClH. La fase cefálica produce en el ser humano un 30% de la secreción gástrica total.
• La fase gástrica produce un 60% de la secreción gástrica total y se inicia con la distensión del estómago por los alimentos y por efectos químicos de determinados componentes de los mismos. Regula la secreción gástrica positivamente, es decir que la aumenta por medio de señales reguladoras de 2 tipos:
• Señales nerviosas: se producen en respuesta a la distensión del estómago por los alimentos. Las señales nerviosas que favorecen la secreción gástrica nacen en los núcleos de origen de los 2 nervios vagos (parasimpáticos), que producen estímulo de la secreción de todas las glándulas de la mucosa gástrica tanto directa como indirectamente, como ya explicamos. Aumenta, así, el moco, la pepsina, el ClH y la hormona gastrina.

Señales hormonales: la gastrina, a su vez, actúa sobre las glándulas gástricas dando lugar a más producción de jugo gástrico muy ácido (es decir, con un contenido muy elevado de ClH). La gastrina no solo se secreta por estímulo parasimpático sino también por la presencia de ciertos alimentos en el antro, como los péptidos y aminoácidos libres, que tienen un efecto estimulante directo sobre su secreción. Un medio muy ácido con un pH por debajo de 3 en el antro pilórico inhibe la liberación de gastrina. En condiciones normales, al llegar alimento al estómago, se produce un aumento de pH con lo que se hace menos ácido y la gastrina se libera y, como consecuencia, se va secretando jugo gástrico hasta que llega un momento en que el pH se hace más ácido y entonces se inhiben las células productoras de gastrina y deja de secretarse. La inhibición de la secreción de gastrina está mediada por un aumento de la secreción de somatostatina por las células D de la mucosa del antro pilórico. De este modo se autolimita la secreción gástrica.

• La fase intestinal se origina en el intestino delgado y da lugar a un 5% de la secreción gástrica total. Tanto la distensión de la pared duodenal por la llegada del quimo, como la presencia de ciertos tipos de alimentos en el mismo, dan lugar a una inhibición de la secreción gástrica. La fase intestinal regula la secreción gástrica negativamente, es decir que la disminuye por medio de señales reguladoras de 2 tipos:
• Señales nerviosas: por medio del reflejo enterogástrico que tiene un efecto inhibidor sobre la secreción gástrica.
• Señales hormonales: la presencia de quimo ácido en el duodeno provoca la liberación de secretina al torrente sanguíneo. Esta hormona inhibe la secreción de gastrina por las células G y además actúa sobre las células parietales reduciendo su sensibilidad a la gastrina, con lo que producen menos ClH. Los productos de la digestión de los triglicéridos en el duodeno y la porción proximal del yeyuno dan lugar a la liberación de colecistoquinina y de péptido inhibidor gástrico que actúan inhibiendo la secreción de gastrina y de HCl por las células parietales.

INTESTINO DELGADO. MOTILIDAD

El quimo atraviesa todo el intestino delgado en unas 3-5 horas, aunque puede ser en más tiempo. Los pliegues circulares de la mucosa intestinal, debido a su forma, fuerzan al quimo a seguir un trayecto en espiral a medida que va avanzando. Este movimiento en espiral enlentece el movimiento del quimo y facilita el mezclado con los líquidos intestinales, optimizando las condiciones para la digestión y la absorción. Los alimentos de los que vive el organismo, con la excepción de pequeñas cantidades de sustancias como vitaminas y minerales, pueden ser clasificados como carbohidratos, proteínas y grasas. Estos alimentos tal como son ingeridos, no pueden atravesar las células intestinales y, por tanto, deben desdoblarse en moléculas más sencillas, mediante la digestión, para poder ser absorbidas después a través de la pared del intestino delgado. La absorción intestinal consiste en el paso de los productos resultantes de la digestión a través de las células epiteliales de la mucosa del intestino delgado para llegar a la sangre de la vena porta o a la linfa. Cada día se absorben por el intestino delgado varios cientos de gramos de carbohidratos, 100 o más gramos de grasas, 50-100 gramos de aminoácidos, 50-100 gramos de iones y 7-8 litros de agua.

En el intestino delgado se producen 2 tipos de movimientos que tienen los siguientes objetivos:

• Mezclar los alimentos con las secreciones biliar, pancreática e intestinal para conseguir una buena digestión Poner en contacto el quimo con la pared intestinal para obtener una correcta absorción.
• Propulsar el contenido intestinal en dirección distal. Estos movimientos son:
• contracciones de mezclado o de segmentación que son contracciones concéntricas localizadas y espaciadas a lo largo del intestino delgado, que se desencadenan cuando una porción de intestino es distendida por el quimo. La longitud de cada contracción es de 1 cm aproximadamente, de modo que cada serie de contracciones provoca segmentación del intestino delgado y corta el quimo varias veces en un minuto, haciendo que se mezclen las partículas de alimento con las secreciones que hay en el intestino
• contracciones de propulsión o peristálticas que son las ondas peristálticas que impulsan al quimo por el intestino delgado. Cuando el quimo entra en el intestino procedente del estómago, provoca distensión inicial del duodeno proximal, con lo que se inician las ondas peristálticas que se desplazan en dirección anal a una velocidad de unos 2 cm/seg, aunque son más rápidas en la parte proximal del intestino y mucho más lentas en la parte terminal. Como estas ondas peristálticas no suelen desplazarse más de 10 cm, se las llama de corto alcance. El proceso se intensifica a medida que quimo adicional penetra en el duodeno. La función de las ondas peristálticas en el intestino delgado es no solo la progresión del quimo hacia la válvula íleo-cecal sino también la dispersión del quimo por la mucosa intestinal para que sea facilitada su absorción. Como el esfínter íleocecal en condiciones normales se encuentra medianamente contraído y no permite que el íleon se vacíe de un modo brusco en el ciego, hay una dificultad en la salida del quimo lo que prolonga la permanencia del mismo en el intestino, facilitando la absorción de nutrientes. Durante la fases de ayuno o cuando ya se ha procesado la comida, se produce un movimiento característico en las paredes del intestino delgado, en que los movimientos de segmentación desaparecen y se inician unas ondas peristálticas en el duodeno que barren lentamente todo el intestino delgado. Como se desplazan unos 70 cm antes de desaparecer se llaman de largo alcance. Se piensa que sirven para barrer los últimos restos de comida digerida junto con bacterias y otros residuos hacia el colon.

INTESTINO DELGADO. VACIAMIENTO. REGULACIÓN

El vaciamiento del intestino delgado es regulado a partir de señales reguladoras procedentes del estómago y señales reguladoras procedentes del ciego.

• Señales que provienen del ESTÓMAGO. Son facilitadoras de la motilidad y el vaciamiento intestinales. Constituyen el reflejo gastroentérico, que es iniciado por la distensión del estómago y conducido a lo largo de la pared del intestino delgado, intensificando el peristaltismo intestinal y facilitando el vaciamiento del contenido del íleon en el ciego, al relajar el esfínter íleocecal. Al llegar a este esfínter, el quimo a veces queda bloqueado varias horas hasta que la persona toma otro alimento. Entonces el reflejo gastroentérico intensifica el peristaltismo en el íleon y manda el resto del quimo al interior del ciego.
• Señales que provienen del CIEGO. Son señales reflejas inhibidoras de la motilidad y del vaciamiento intestinal. En todos los casos en que se distiende el ciego, se inhibe el peristaltismo del íleon y se intensifica el grado de contracción del esfínter íleocecal, con lo que se retrasa el vaciamiento del quimo desde el íleon al ciego.

INTESTINO DELGADO. SECRECIÓN. REGULACIÓN

El jugo intestinal es la mezcla de las secreciones de las siguientes células y glándulas:

1. Glándulas de Brunner, se encuentran en la parte proximal del duodeno (entre el píloro y la ampolla de Vater) y producen grandes cantidades de un líquido alcalino rico en mucina en respuesta a diversos estímulos, cuya función principal es proteger la mucosa duodenal del quimo ácido
2. Células caliciformes secretoras de moco dispersas entre las células epiteliales columnares unidas fuertemente entre sí, que revisten toda la superficie del intestino delgado.
3. Criptas de Lieberkühn, son glándulas tubulares simples que se encuentran entre una vellosidad intestinal y otra, en la parte basal, a lo largo de toda la superficie del intestino delgado. Las células epiteliales de estas glándulas elaboran una secreción a un ritmo aproximado de 1800 ml/día que es casi en su totalidad líquido extracelular con un pH alcalino (entre 7.5 y 8), carece de acción enzimática y recubre a las vellosidades, proporcionando un medio acuoso para la absorción de sustancias desde el quimo cuando entra en contacto con las vellosidades. Las secreciones del intestino delgado carecen de acción enzimática excepto a nivel del duodeno en donde se secreta el enzima que actúa sobre el tripsinógeno inactivo convirtiéndolo en tripsina activa. Sin embargo, en las propias células epiteliales columnares que revisten la mucosa intestinal, a nivel de su membrana apical, existen enzimas digestivos que completan la digestión de los nutrientes poco antes de ser absorbidos. Son las disacaridasas (hidrolizan disacáridos a monosacáridos) y las peptidasas (hidrolizan péptidos a aminoácidos) que se ocupan de la digestión final de carbohidratos y proteínas, respectivamente. La intensidad de la secreción del intestino delgado está regulada por mecanismos nerviosos y hormonales:

• Mecanismos nerviosos: la estimulación mecánica o química de cualquier zona del intestino delgado aumenta su secreción. Estos estímulos son mediados por reflejos locales o por los nervios vagos (parasimpáticos). El sistema nervioso simpático, por el contrario, disminuye la secreción intestinal
• Mecanismos hormonales: las hormonas secretina y la colecistoquinina aumentan la secreción intestinal.

DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO

El consumo diario de hidratos de carbono en las dietas occidentales es de unos 250-800 g. Casi todos los carbohidratos de la dieta son grandes polisacáridos o disacáridos que son combinaciones de monosacáridos. Hay 3 fuentes principales de carbohidratos en la dieta normal: la sucrosa, disacárido conocido como azúcar de caña; la lactosa, disacárido de la leche y los almidones, grandes polisacáridos presentes en casi todos los alimentos. El almidón vegetal o amilopectina es la principal fuente de hidratos de carbono en la mayoría de las dietas humanas. La cantidad ingerida del almidón animal o glucógeno, varía mucho según las culturas. Junto a ellos se consumen pequeñas cantidades de monosacáridos como la glucosa y la fructosa.

La digestión de los polisacáridos comienza en la boca por la acción de la amilasa salivar que continúa actuando durante el paso por el esófago y en el estómago hasta que se inactiva por el descenso de pH, al entrar en contacto con el jugo gástrico. La amilasa de la saliva puede disociar el almidón hasta el 50% si se mastica durante un tiempo suficiente y sigue trabajando en el bolo alimenticio ya que la estratificación en capas concéntricas en el estómago impide su inactivación. En el duodeno, la digestión del almidón se realiza muy rápido por la amilasa pancreática.

Pero como los carbohidratos solo pueden absorberse en forma de monosacáridos, los productos resultantes de la digestión por las amilasas, que son oligosacáridos, tienen que seguir desintegrándose. Esto lo realizan las disacaridasas de la membrana de las microvellosidades de las células epiteliales columnares del duodeno y yeyuno.

Todos los hidratos de carbono son convertidos al final en monosacáridos: fructosa, galactosa y glucosa. La glucosa y la galactosa son absorbidas, entrando en las células epiteliales por la membrana del borde en cepillo, en contra de gradiente utilizando un mecanismo de cotransporte dependiente de sodio, y saliendo de las células por sus membranas plasmáticas basal y lateral por difusión facilitada, pasando a la sangre de la vena porta para llegar al hígado. La fructosa no puede ser transportada en contra de gradiente, de modo que se absorbe desde la luz intestinal al interior de las células epitaliales mediante difusión facilitada independiente del sodio. El duodeno y el yeyuno proximal poseen la mayor capacidad para absorber azúcares, que resulta menor en el yeyuno distal y el íleon.

DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE GRASAS

La ingesta diaria de grasas es de 60-100 g. Las grasas más comunes de la dieta son las grasas neutras o triglicéridos (la inmensa mayoría formados por ácidos grasos de cadenas largas). También hay pequeñas cantidades de colesterol, fosfolípidos y vitaminas liposolubles. En el estómago, los lípidos forman grandes gotas de grasa. Lo primero que pasa cuando las grasas llegan al duodeno es que las sales biliares recubren las gotas de grasa y éstas se rompen, dividiéndose en gotitas de grasa más pequeñas que aumentan miles de veces la superficie de actuación de los enzimas lipolíticos del páncreas. Este proceso se llama emulsión de las grasas (una emulsión es una suspensión acuosa de pequeñas gotas de grasa) y permiten el acceso a los triglicéridos de la lipasa pancreática que los rompe en monoglicéridos y ácidos grasos. De este modo los movimientos gastrointestinales pueden romper las gotas de grasa en partículas más y más finas. Si no hubiese bilis, todos los lípidos se unirían formando un gran globo de grasa, exponiendo la menor superficie posible al agua. Como los enzimas pancreáticos son hidrosolubles, solo actuarían en la superficie del globo de grasa expuesta al agua y la digestión de las grasas sería mínima.

A su vez, los productos de la digestión de los lípidos, junto con colesterol, fosfolípidos y vitaminas liposolubles, forman pequeños agregados moleculares con las sales biliares que se llaman micelas, con la cara hidrofóbica orientada hacia el interior lipídico de la micela y la cara hidrofílica hacia el exterior. El tamaño de las micelas es lo bastante pequeño como para difundir entre las microvellosidades y permitir la absorción de los lípidos por la membrana plasmática del borde en cepillo de las células epiteliales intestinales. Una vez dentro del citoplasma celular, los monoglicéridos y los ácidos grasos se resintetizan de nuevo en triglicéridos en el retículo endoplasmático liso que, asociados con colesterol y vitaminas liposolubles y rodeados de fosfolípidos y una lipoproteína forman los quilomicrones que son expulsados de la células epiteliales intestinales por exocitosis y pasan a los espacios intercelulares laterales, entrando en los capilares linfáticos ya que los quilomicrones son demasiado grandes para atravesar la membrana de los capilares sanguíneos.

Los quilomicrones abandonan el intestino con la linfa, que los transportará a la circulación sanguínea general.

El duodeno y el yeyuno son los segmentos más activos en la absorción de las grasas, de modo que la mayor parte del total ingerido ya se ha absorbido cuando el quimo llega al yeyuno medio. Las grasas presentes en las heces normales no proceden de la alimentación, que se absorben por completo, sino de las bacterias del colon y de células intestinales exfoliadas.

Una vez que sueltan a los productos de digestión de las grasas, las sales biliares vuelven al quimo para ser usadas una y otra vez para este proceso de transporte de lípidos en las micelas, hasta que se reabsorben en el íleon distal y son recicladas por los hepatocitos cuando llegan al hígado por la circulación enterohepática.

DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE PROTEÍNAS

Las personas adultas ingieren diariamente 70-90 g de proteínas. La digestión de las proteínas comienza en el estómago por la pepsina que convierte a las proteínas en grandes polipéptidos. Este enzima funciona solamente a pH muy ácido. Solo un 10-20% de proteínas se digiere en el estómago. El resto en el intestino delgado. La pepsina es especialmente importante por su habilidad para digerir el colágeno que no es afectado por los otros enzimas. Ya que el colágeno es un constituyente importante de la carne, es esencial que sea digerido para que el resto de la carne pueda ser atacado por los otros enzimas digestivos.

Luego el resto de las proteínas es digerido en el intestino delgado por la acción de enzimas proteolíticos pancreáticos como la tripsina. Las proteasas pancreáticas son muy activas en el duodeno y convierten rápidamente las proteínas ingeridas en péptidos pequeños. Alrededor del 50% de las proteínas de la dieta se digieren y absorben en el duodeno. El borde en cepillo de las células epiteliales del duodeno y del intestino delgado contiene, a su vez, diversas peptidasas. El resultado final de la acción de las proteasas pancreáticas y estas peptidasas son péptidos pequeños y aminoácidos simples.

Estos pequeños péptidos y los aminoácidos se transportan a través del borde en cepillo de la membrana apical de las células epiteliales intestinales hacia el citoplasma de las mismas. La velocidad de transporte de los dipéptidos o tripéptidos suele ser mayor que la de los aminoácidos aislados. Los aminoácidos son absorbidos en el ribete en cepillo de las células epiteliales intestinales mediante un mecanismo de cotransporte dependiente de sodio, similar al que se utiliza para la absorción de los monosacáridos. Existen 10 transportadores diferentes para los aminoácidos, de los que siete se localizan en la membrana del ribete en cepillo y tres en la membrana basolateral. Por su parte, los péptidos de pequeño tamaño entran en las células epiteliales utilizando un transportador que no está ligado al sodio sino a los iones H+. En el citoplasma celular los pequeños péptidos son convertidos en aminoácidos simples por peptidasas citoplasmáticas. Los aminoácidos entonces salen de las células epiteliales intestinales por un sistema transportador de aminoácidos que existe en la superficie basolateral y por la sangre de la vena porta llegan al hígado que, por consiguiente, solo recibe aminoácidos simples.

Si la comida se ha masticado bien y en una pequeña cantidad cada vez, alrededor del 98% de las proteínas ingeridas se convierte en aminoácidos y es absorbida y solo el 2% es eliminada en las heces. En las personas normales, casi todas las proteínas de la dieta ya están digeridas y absorbidas en el momento de llegar el quimo a la zona intermedia del yeyuno.

INTESTINO GRUESO. SECRECIÓN. FORMACIÓN Y COMPOSICIÓN DE LAS HECES

Aproximadamente unos 500 ml de quimo pasan cada día desde el íleon al ciego. La mucosa del intestino grueso es lisa ya que no tiene vellosidades y el ribete en cepillo de sus células epiteliales columnares no contiene enzimas. Hay gran cantidad de células caliciformes productoras de moco dispersas entre las células columnares. Por tanto, la secreción del intestino grueso consiste en un líquido mucoso, conteniendo grandes cantidades de iones bicarbonato, y su misión consiste en: evitar lesiones a la mucosa, asegurar la cohesión del bolo fecal y proteger la mucosa contra la intensa actividad bacteriana de esta zona. Cuando una zona del intestino grueso está muy irritada, la mucosa secreta además de moco, grandes cantidades de agua y electrolitos. De este modo se diluyen las sustancias irritantes y se acelera el tránsito de las heces hacia el ano, dando lugar a una diarrea.

La absorción de carbohidratos, lípidos y proteínas, así como de otros nutrientes ya se ha completado en el momento en que el quimo pasa el esfínter íleocecal. De modo que el quimo que pasa al intestino grueso contiene restos celulares, fibras y grandes cantidades de agua y electrolitos. La mayor parte del agua y los electrolitos contenidos en este quimo, se absorben en el colon por lo que quedan menos de 100 ml de líquido para ser excretados en las heces. Toda la absorción que tiene lugar en el intestino grueso ocurre en su 1/2 proximal por lo que a esta parte se le llama colon de absorción. La 1/2 distal tiene como misión almacenar las materias fecales por lo que se llama colon de almacenamiento.

El colon proximal tiene muchas bacterias (hay más de 400 tipos de bacterias en el colon, algunas anaerobias y otras aerobias) que constituyen la flora bacteriana intestinal. La flora intestinal realiza varias funciones:

• Fermentar los hidratos de carbono y lípidos que son indigeribles y llegan al colon. Como consecuencia de esta fermentación se forman ácidos grasos de cadena corta y diversos gases. Cada día se forman aproximadamente unos 500 ml de gases o más si la dieta es rica en hidratos de carbono indigeribles como la celulosa
• Convertir la bilirrubina en otros pigmentos que dan el color marrón a las heces
• Dar lugar a la formación de varias vitaminas como la vitamina K, varias del grupo B (B1 o tiamina, B2 o riboflavina, y B12 o cianocobalamina). La vitamina B12 solo se puede absorber en el íleon terminal de modo que la que se sintetiza en el colon se excreta. Tiene importancia principal la cantidad de vitamina K formada por las bacterias intestinales puesto que no basta la que se absorbe con los alimentos para asegurar una coagulación sanguínea normal. Las heces están compuestas de 3/4 partes de agua y 1/4 parte de sustancias sólidas (bacterias muertas, restos de alimentos no digeribles, células intestinales muertas, moco etc.). Su color se debe a un derivado de la bilirrubina que se llama estercobilina y su olor a procesos microbianos sobre los residuos fecales que producen sustancias odoríferas como el indol, el ácido sulfídrico, etc. La fibra que se ingiere con la dieta está formada principalmente por celulosa que no puede ser digerida por los seres humanos de modo que permanece en el intestino añadiendo masa a los residuos alimentarios y como, además, tiene un efecto higroscópico (absorbe agua), las heces con un contenido elevado en fibra son más voluminosas y blandas y, por tanto, más fáciles de expulsar.

INTESTINO GRUESO. REFLEJO DE LA DEFECACIÓN

El colon presenta movimientos de mezclado y movimientos propulsores lentos. Las ondas peristálticas se producen varias veces al día y sirven para mover el contenido del intestino grueso en largas distancias. El recto permanece habitualmente vacío y el conducto anal esta cerrado por los esfínteres anales, de modo que la coordinación del recto y el conducto anal es importante para la defecación. Después de la entrada de los alimentos en el estómago, la motilidad del colon aumenta debido al reflejo gastrocólico. Cuando las heces llegan al recto se desencadena el reflejo de la defecación que comienza con la distensión del recto por las heces. Como consecuencia, se inician ondas peristálticas en el colon descendente, el colon sigmoide y el recto que fuerzan las heces hacia el ano. Al aproximarse la onda peristáltica al ano se inhibe el esfínter anal interno, que es involuntario. Si también se relaja el esfínter anal externo se produce la defecación.

Pero este esfínter, al contrario del anterior, puede controlarse voluntariamente y si se mantiene contraído no se produce la defecación. De modo que si se mantiene contraído voluntariamente el esfínter externo, el reflejo de defecación se disipa al cabo de unos minutos y se mantiene inhibido durante horas o hasta que entran más heces en el recto. Las personas que inhiben con demasiada frecuencia el reflejo natural de la defecación, acaban sufriendo estreñimiento. Normalmente se eliminan unos 100-150 gramos de heces cada día.

Histología de esófago

El esófago se compone de cuatro partes o capas:

1. Adventicia: compuesta de tejido conjuntivo laxo el cual rodea el esófago.
2. Muscular: se forma de las fibras musculares externas de disposición longitudinal y de internas dispuestas de manera horizontal, dando esta última la forma circular de esta capa. La importancia de estas capas es funcional, pues es donde se encuentran los esfínteres esofágicos superior e inferior.
3. Submucosa: está constituida por fibras de colágeno y contiene vasos sanguíneos, glándulas mucosas y conductos linfáticos.
4. Mucosa: se compone de tres capas: la muscularis mucosae, la lámina propia y el epitelio escamoso estratificado.

Histología de estomago

Cuando se abre la víscera mediante un corte a través del plano que delimita sus dos curvaturas, se pueden observar dos segmentos; una porción globulosa hacia la izquierda y una porción estrecha y tubular hacia la derecha. La transición entre estas dos regiones es gradual y su división es puramente arbitraria.

La escotadura cardial se encuentra a la izquierda de la porción abdominal del esófago, su proyección dentro de la cavidad aumenta a medida que el órgano se dilata, por lo que se ha supuesto que actúa como válvula que evita la regurgitación hacia el esófago. La elevación correspondiente a la escotadura pilórica se reconoce señalando el comienzo de la región pilórica, cuyo final viene marcado por el engrosamiento circular del esfínter pilórico.

Los moldes realizados del interior del estómago han demostrado la existencia de un canal (canal gástrico) que se extiende a lo largo de la curvatura menor, desde el cardias hasta la escotadura pilórica.

La estructura de la pared gástrica del estómago, de afuera hacia adentro, está formada por cuatro capas: serosa, muscular, submucosa y mucosa.

La mucosa del esófago distal tiene un grueso epitelio escamoso estratificado, que cambia de forma abrupta a nivel del cardias a un epitelio regular simple de células epiteliales columnares y altas que secretan moco. La mucosa del estómago tiene arrugas, pliegues; en la región de curvatura menor la mucosa forma 4 a 5 pliegues longitudinales paralelos, en el resto las arrugas están dispuestas con menos regularidad, en toda la superficie hay pequeños mamelones de hasta 6 mm de diámetro.

La submucosa está formada por tejido areolar con fibras elásticas y grasa, contiene un extenso plexo de vasos sanguíneos y nervios.

La capa muscular está situada inmediatamente debajo de la serosa; tiene tres estratos, interno oblicuo, medio circular y externo longitudinal

Histología de intestino delgado

La pared del intestino delgado tiene cuatro capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa.

 

Mucosa

La mucosa del intestino delgado se encuentra diseñada para incrementar la superficie de absorción intestinal hasta casi 200 m2. La mucosa se divide en tres capas: epitelio, lámina propia y muscular de la mucosa.

La muscular de la mucosa es una hoja delgada de músculo que separa la mucosa de la submucosa. La lámina propia es una capa continua de tejido conjuntivo entre el epitelio y la muscular de la mucosa; se extiende dentro de las vellosidades y alrededor de las criptas en foso de Lieberkühn. La lámina propia contiene varias células plasmáticas, macrófagos, linfocitos, cebadas, eosinófilos, músculo liso, fibroblastos y tejido conjuntivo no celular. En la lámina propia se producen varios mediadores (citocinas) que modulan diversas funciones celulares; además, las células plasmáticas producen inmunoglobulinas.

Las vellosidades tienen una longitud de 0.5 a 1mm hacia la luz, son más altas en el duodeno distal y en el yeyuno proximal, y se acortan de manera progresiva hacia el íleon terminal. Millones de vellosidades le dan al intestino delgado un aspecto aterciopelado. Cada vellosidad contiene una arteriola, una vénula y un vaso linfático (quilífero). Las vellosidades se continúan con las criptas intestinales o de Lieberkühn, cada una con tipos celulares diferentes.

Las funciones principales del epitelio de las criptas son la renovación celular y la secreción exocrina, endocrina, de agua y electrólitos; la función principal de epitelio de las vellosidades es la digestión y absorción. Las criptas tienen cuatro tipos celulares:

1. Células caliciformes secretoras de moco;
2. Células enteroendocrinas productoras de hormonas gastrointestinales (gastrina, secretina, colecistocinina, somatostatina, enteroglucagon, motilina, neurotensina, y péptido inhibidor gástrico);
3. Células de Paneth secretoras de lisozima, factor de necrosis tumoral y criptidinas (homólogos de las defensinas leucocitarias); y
4. Células epiteliales indiferenciadas, encargadas de la renovación celular.

A medida que se producen nuevas células, las células viejas son empujadas hacia arriba y hacia afuera de cada cripta, moviéndose hasta el extremo distal de cada vellosidad, así, la mucosa intestinal está en constante renovación. Se dice que este recambio toma de cinco a siete días en el intestino delgado proximal, mientras que en el íleon tarda tres días. El epitelio que cubre las vellosidades está constituido por células caliciformes, células endocrinas y de absorción (enterocitos).

Las funciones de absorción y digestión son realizadas por los enterocitos, con superficie luminal cubierta con hasta 1 700 microvellosidades por célula, lo que constituye el llamado borde en cepillo, y con lo que se logra multiplicar 30 veces la superficie celular de absorción; además, las enzimas digestivas del intestino delgado están incrustadas en la membrana celular de las microvellosidades.

 

Submucosa

Es una capa de tejido conjuntivo fi broelástico que contiene vasos sanguíneos y nervios. Es el componente más fuerte de la pared del intestino delgado. Contiene redes complicadas de linfáticos, arteriolas y vénulas, así como un plexo extenso de fibras nerviosas y células ganglionares (plexo de Meissner). En la submucosa del duodeno (pero no en el yeyuno ni íleon) se encuentran las glándulas de Brunner, que se encargan de secretar líquido alcalino, rico en bicarbonato y que contiene moco, el cual protege la mucosa duodenal de la erosión por el ácido y la pepsina del quimo que llega desde el estómago.

Muscular

Esta capa consiste en una porción delgada longitudinal externa y una circular interna más gruesa de músculo liso. Entre las dos capas musculares se encuentran interpuestas las células ganglionares del plexo mientérico de Auerbach y envían fi bras a ambas.

 

Serosa

Es la capa más externa y consiste en peritoneo visceral que circunda el yeyuno-íleon, pero cubre el duodeno sólo en la parte anterior. Está constituido por una capa de células mesoteliales aplanadas.

Histología del intestino grueso

1. a) La capa mucosa, a este nivel, es aplanada, con una superficie de absorción pequeña. El epitelio contiene principalmente células de absorción y caliciformes, las cuales se encargan de secretar moco que lubrica el paso del contenido de colon.
2. b) Su capa muscular está formada por dos estratos musculares, uno circular interno y uno longitudinal externo, que a diferencia del resto del tubo digestivo, se concentra en bandas o cintas musculares llamadas tenias. La contracción de las tenias hace que el colon se convierta en una sucesión de bolsas, conocidas como haustras.
3. c) La capa externa está formada por la serosa peritoneal.